Questionário Pré-Consulta
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Nome*
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Qual o seu RG?
Qual o seu CPF?
Data de nascimento
Qual sua profissão?
Qual o seu Instagram?
Qual a sua idade?
Qual a sua altura?
Quanto você pesa?
CEP Residencial
Endereço com complemento
Em qual cidade você mora?
Em qual cidade você nasceu?
Qual sua disponibilidade para consulta?
Presencial
Online
Você tem filhos?
Sim
Não
Estado Civil
Se possui cônjuge, qual o nome?
Como nos conheceu?
Indicação
Instagram
Facebook
Pesquisa no Google
Outro
Se a indicação foi por outra pessoa, deixe aqui o nome da pessoa.
Procedimento de Interesse
Mini Abdominoplastia
Lipoaspiração
Lipo HD
Lipoescultura Enxerto Glúteo
Redução de Mama
Prótese de Mama
Botox
Preenchimento
Sculptra
Harmonização Facial
Fios de Sustentação
Ultraformer 3
Outro
Qual outro procedimento?
Faz tratamento para alguma doença crônica?
Qual doença?
Faz uso contínuo de algum medicamento?
Qual medicamento?
Tem alguma alergia?
Você bebe?
Se sim, bebe com qual frequência?
Você fuma?
Se sim, com qual frequência e há quanto tempo?
Você faz acompanhamento com nutricionista?
Pratica exercícios físicos?
Qual atividade? Quantas vezes por semana?
Possui animais de estimação?
Se sim, qual animal?
Você alguma vez já se consultou com um cirurgião plástico?
Sim
Não
Você alguma vez já fez qualquer tipo de cirurgia? Mesmo que não tenha sido plástica?
Sim
Não
Qual a cirurgia?
Você segue alguma orientação dermatológica?
Se possui, qual o nome da dermatologista?
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